Che cos’ e la disprassia?

La disprassia (dal greco πράσσω = fare, quindi dis-prassia = incapacità di fare) è un disturbo che riguarda la coordinazione e il movimento e che può comportare problemi anche nel linguaggio.

Il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) colloca la disprassia nel quadro del disturbo dello sviluppo della coordinazione (315.4)

L’ ICD-10 (International Classification of Diseas) inserisce la Disprassia fra i Disturbi Evolutivi Specifici della Funzione Motoria (F 82).

I soggetti colpiti da questi disturbi non riescono a compiere movimenti intenzionali in serie o in sequenza per programmare e portare a termine un’azione, secondo degli obbiettivi predefiniti; essi hanno bisogno di pensare alla pianificazione dei movimenti che hanno difficoltà ad automatizzare.

La disprassia abbraccia diversi aspetti, sia quelli strettamente legati alla coordinazione motoria, sia aspetti che investono le diverse funzioni adattive durante i vari stadi dello sviluppo, che possono determinare serie difficoltà nelle Attività della Vita Quotidiana, come: il vestirsi e svestirsi, l’allacciarsi e slacciarsi le scarpe, mangiare, l’usare gesti espressivi per comunicare particolari stati d’animo o veri e propri deficit durante le attività scolastiche; tra questi possiamo evidenziare difficoltà di scrittura (disgrafia) o di lettura (spesso per lentezza e difficoltà di decodifica a causa di deficit della coordinazione dei movimenti di sguardo).

I bambini disprattici risultano molto sensibili al tatto, alla luce, a rumori intensi e spesso presentano difficoltà alimentari ovvero sono molto selettivi nel tipo di alimentazione.

Si deve inoltre considerare la difficoltà a livello gestuale: gesti transitivi (uso finalizzato degli oggetti) ed intransitivi (gesti simbolici). Tale difficoltà è correlata a disturbi dell’organizzazione di movimenti degli arti superiori, delle mani e delle dita. A tali difficoltà spesso si associa deficit della funzionalità dell’apparato fonatorio, oro facciale e deficit della articolazione e co-articolazione che può determinare disprassia verbale, ovvero assenza di linguaggio inteso come produzione verbale.

E’ inoltre presente nella maggioranza dei casi ipotonia degli arti superiori, che risulta particolarmente marcata a questo livello, rispetto all’ipotonia generalizzata e degli arti inferiori.

Spesso sono associati disturbi percettivi e visuospaziali, problemi di attenzione e di comportamento, ed anche problemi di apprendimento.

Nel bambino disprassico si riscontra una difficoltà di pianificazione, ad avviare i programmi, a prevedere il risultato, a controllare le sequenze e l’intera attività, a verificare e eventualmente correggere il piano d’azione.

Ecco alcuni esempi di difficoltà che può avere un bambino disprassico:

• fare i lacci alle scarpe
• abbottonarsi
• scrivere
• disegnare
• copiare, scrivere
• assemblare puzzle
• costruire modelli
• giochi di pazienza
• giochi di costruzione
• giocare a palla
• lanciare ed afferrare una palla
• fare attività sportive
• comprendere percorsi
• nel linguaggio: articolazione di parole, fonemi

All’osservazione può presentare:

goffaggine: caratterizzata ma movimenti impacciati, alterati nelle sequenze temporali, maldestri e poco o affatto efficaci;

posture inadeguate, dipendenti da scarsa consapevolezza del proprio corpo, le quali interferiscono sia sul mantenimento di un buon equilibrio sia sulla coordinazione del movimento;

confusione della lateralità con difficoltà ad orientarsi nello spazio e di trovare il proprio posto in una situazione nuova;

problemi di consapevolezza del tempo con difficoltà nel rispettare gli orari e nel ricordare i compiti nella giornata;

ipersensibilità al contatto fisico e problemi a portare vestiti in modo confortevole;

problemi nell’eseguire attività fisiche come correre, prendere ed usare attrezzi, tenere la penna e scrivere;

ridotto sviluppo delle capacità di organizzazione, con conseguenti evidenti difficoltà nell’eseguire attività che richiedono sequenze precise;

facile stancabilità;

scarsissima consapevolezza dei pericoli;

comportamenti fobici, compulsavi ed immaturi.

Incidenza

Difficoltà di coordinazione motoria e componenti disprattiche di diversa entità sono presenti nel 5-6% della popolazione scolastica (nel 2% in forma severa).

Eziologia

L’eziologia della disprassia è poco definita ed ancora incerta: nella pratica clinica, attraverso un’accurata raccolta anamnestica, si riscontrano bambini disprattici, che possono avere genitori che hanno avuto gli stessi problemi (familiarità, fattori genetici).

Nel 50% dei casi si sono avuti problemi durante la gravidanza o il parto, quali anche lievi anossie perinatali, senza quindi segni conclamati di patologia, spesso non considerati nè riportati nella cartella clinica (Dunn et al., 1986; Gubbay, 1985).

La disprassia è spesso presente nei bambini prematuri, ma anche postmaturi (41-42° settimana); in particolare la grossa incidenza riguarda gli immaturi e a basso peso. Va ricordato che in questi casi e’ molto spesso presente ipersensibilità o iposensibilità a stimoli sensoriali.

Indagini diagnostiche (TAC, RMf, PET) hanno in alcuni casi (i più seriamente compromessi) messo in evidenza una ecodensità periventricolare della sostanza bianca; si è inoltre riscontrata presenza di microlesioni e assottigliamento della parte posterioredel corpo calloso.

Spesso non emerge nulla di significativo dalle RMf a cui vengono sottoposti bambini disprattici.

Nella clinica troviamo infatti soggetti disprattici puri, senza segni neurologici evidenti o sintomi associati, inquadrabili nella disprassia evolutiva “specifica”.

Alcuni autori affermano che non si possa o si debba parlare di microlesioni o di quello che una volta veniva definito Minimal Brain Damage, ma piuttosto di disfunzione a livello delle reti neurali; l’ipotesi e’ che nel bambino disprattico alcune aree del Sistema Nervoso Centrale non siano sufficientemente mature si’ da permettergli di pianificare, programmare ed eseguire un’azione finalizzata. Sembrerebbe quindi che ci sia un’interruzione nella rete sinaptica e che il processo venga sfalsato per lentezza di trasmissione (Portwood, 1996).

E’ comunque evidente nella clinica che il bambino disprattico, anche quando ha imparato ad eseguire determinate azioni, necessita di tempi più lunghi e manifesta lentezza esecutiva sia in attività della vita quotidiana che nelle attività scolastiche.

Va ricordato che nei casi di disprassia “pura” il livello cognitivo e’ nella norma e spesso il carico di frustrazione, rispetto alla consapevolezza del proprio deficit, e’ tale da portare questi soggetti verso disturbi comportamentali o della condotta. Importante quindi un tempestivo riconoscimento del problema e la presa in carico in terapia più precocemente possibile.

Vari tipi di disprassia

Si puo’ riscontrare nella clinica:

Disprassia primaria o pura (non associata ad altra patologia e che non presenta segni neurologici evidenti)

Disprassia secondaria (associata invece ad altre patologie e sindromi: PCI, Sindrome di Williams, Sindrome di Down, Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, ADD, ADHD ossia Disturbi dell’Attenzione con o senza Iperattività).

Inoltre va chiarito che spesso può capitare che nello stesso bambino si riscontrino uno o più tipi di disprassia, di cui una tipologia è preminente rispetto ad altri segnali piu’ sfumati di disprassia:

1. Disprassia generalizzata
2. Disprassia Verbale
3. Disprassia Orale
4. Disprassia dell’abbigliamento
5. Disprassia degli arti superiori
6. Disprassia della scrittura
7. Disprassia di sguardo
8. Disprassia della marcia
9. Disprassia del disegno
10. Disprassia costruttiva

Chi fa la diagnosi

La diagnosi di disprassia richiede un’accurata valutazione che, a seconda dei casi, investe diversi settori dello sviluppo.

La valutazione viene fatta quindi da un’equipe costituita da vari esperti: neuropsichiatra infantile, psicologi dell’età evolutiva, logopedisti, terapisti della neuropsicomotricità, terapisti occupazionali, che insieme collaborano per mettere a punto un profilo funzionale del soggetto ai fini sia della diagnosi che di un progetto mirato di terapia.

Importante l’apporto del pediatra per un’ipotesi diagnostica ed un tempestivo invio a chi di competenza.

Segnali ed indicatori di rischio

Primo anno di vita

Tratti fisici e comportamentali

‹ E’ facilmente irritabile e non consolabile

‹ Difficoltà di suzione e alimentazione

‹ Problemi di sonno

‹ Difficoltà nei cambi di posizione

‹ Difficoltà di sguardo e di oculomozione

‹ Difficolta’ e/o ritardo nella prensione

‹ Difficoltà ad afferrare piccoli oggetti con uso di presa palmare e

non a pinza

Tratti linguistici

‹ Inizio ritardato o assenza della lallazione e poi del babbling

‹ Non uso di gesti

‹ Assenza di segnale di produzione verbale

Tratti prassico-motori

‹ Tappe evolutive psicomotorie ritardate (gattonare, stare seduto, mettersi in piedi, deambulare in modo autonomo)

Tratti sociali e ludici

‹ Scarsa o assenza di manipolazione di oggetti

‹ Breve interesse per gli oggetti

Età prescolare

Tratti fisici e comportamentali

‹ È in continuo movimento

‹ Ha necessità di tempi lunghi per svolgere un qualsiasi compito e rinuncia se trova qualche difficoltà

‹ Ha tempi brevi di attenzione (2 – 3 minuti)

‹ Ha difficoltà ad addormentarsi o il sonno è agitato

Tratti linguistici e sociali

‹ Produce suoni isolati, ma non parole

‹ Difficoltà ad articolare le parole

‹ A due anni produce meno di 50 parole

‹ Non segue i ritmi

‹ Non usa coordinare i gesti al ritmo di una canzone

‹ Confonde termini che indicano relazioni temporali

‹ Ha difficoltà di socializzazione

‹ Ha un repertorio limitato di gesti

Tratti prassico-motori

‹ Sale e scende le scale solo con aiuto ed ha difficoltà a scendere o saltare un gradino

‹ Viene ancora imboccato o usa le dita

‹ Non riesce a stare su un solo piede

‹ Ha braccia rigide o cadenti lungo i fianchi quando cammina

‹ Ha difficoltà a stare in equilibrio sulle punte dei piedi

‹ Disegna a livello di scarabocchi

‹ Non riesce a usare le forbici

Tratti ludici

‹ Non usa il triciclo e lo utilizza spingendolo da dietro, non riesce a pedalare

‹ Non fa giochi di costruzione

‹ Ha difficoltà nell’infilare chiodini nei buchi

‹ Ha problemi nell’afferrare e manipolare oggetti

‹ Ha problemi nei travasi di acqua fa pasticci

‹ Non presenta sequenze di gioco simbolico oppure sono limitate

‹ Evita e non ama fare puzzle

Età scolare

Facile distraibilità e tempi di attenzione molto brevi: questi bambini fanno fatica a seguire le spiegazioni dell’insegnante e a mantenere l’attenzione costante

per un tempo prolungato e necessario allo svolgimento di un intero compito.

Presentano:

‹ Difficoltà di apprendimento ed in particolare disgrafia

‹ Difficoltà nell’esecuzione di compiti scolastici in classe, che migliorano in un rapporto individuale

‹ Lentezza esecutiva

‹ Difficoltà in matematica e nell’elaborazione scritta di storie strutturate

‹ Difficoltà di copiatura dalla lavagna

‹ Difficoltà di tipo grafo motorio e nel disegno

‹ Nel primo ciclo elementare ancora la dominanza non è acquisita

Va soprattutto sottolineato l’importanza della diagnosi tempestiva ai fini dell’intervento terapeutico per il recupero delle funzioni adattive del bambino nelle diverse fasce di età.

Piccoli consigli ai genitori

Il bambino disprattico è spesso seguito da professionisti specializzati in psicomotricità, in ergoterapia, in logopedia e in strategie di apprendimento; è importante che genitori e riabilitatori operino insieme per aiutare al meglio possibile il bambino.

Chiedete pure consigli ai professionisti sulle “attività” migliori da svolgere a casa per rinforzare o ripassare ciò che è stato appreso in rieducazione.

Fate tuttavia attenzione a non trasformare tutte le attività in sedute di rieducazione e cercate di privilegiare il lato ludico per evitare di farle percepire dal bambino come una costrizione o una punizione.

Cercate di trovare giochi e astuzie per aiutare il bambino a migliorare il suo coordinamento, la sua motricità globale, la sua motricità fine, il suo inseguimento oculare…

Congratulatevi spesso con lui, incoraggiate e valorizzate ogni piccola cosa che ha realizzato o indovinato e ogni sforzo anche minimo effettuato per migliorare la sua stima di se; continuate a stimolare i suoi sforzi!

Bibliografia e Sitografia

Letizia Sabbadini, La disprassia in età evolutiva: criteri di valutazione ed intervento, Springer, 2005.

Letizia Sabbadini; Enrico Iurato; Yael Tsafrir, Protocollo per la valutazione delle abilità prassiche e della coordinazione motoria APCM , Springer, 2005.

Laura Maria Castagna; Anna Giulia De Cagno e Maria Valeria Di Martino; Giovanna Lovato, Carmela Razzano, Tiziana Rossetto, Il core competence e il core curriculum del logopedista, Springer, 2009.

DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, American Psychiatric Association, Milano,Masson, 2013.

ICD-10, Classificazione Internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali, Milano, Masson, 1992.

www. aidee.it

www.dyspraxiafoundation.org.uk

www.disprassia.org

---