La deglutizione è un meccanismo neuromuscolare che va incontro ad una fisiologica maturazione rappresentata dal passaggio dalla deglutizione infantile alla deglutizione adulta o matura. Si definisce “deglutizione atipica” l’anomalia funzionale presente quando la deglutizione di tipo infantile persiste anche in età adulta caratterizzata da un alterato comportamento neuromuscolare orofacciale.
E’ stato calcolato che vengono mediamente eseguiti 590 atti deglutitori in una sola giornata (145 durante i pasti, 395 fra un pasto e l’altro in stato di veglia, 50 nel sonno)
La funzione deglutitoria viene suddivisa in quattro fasi cronologicamente successive e distinte, con riferimento alle regioni anatomiche via via interessate dal transito del bolo alimentare:
- preparazione orale
- stadio orale
- stadio faringeo
- stadio esofageo
L’atto deglutitorio è un complesso meccanismo attuato mediante l’azione coordinata dei nervi cranici deputati al controllo dei muscoli di bocca, laringe ed esofago.
La prime due fasi, durante le quali si verifica una contrazione rapida dei muscoli miloioidei, che danno inizio ai movimenti della deglutizione, sono sotto il controllo volontario. Nella successiva fase faringea entrano in azione i muscoli faringei (costrittore superiore e medio) la cui contrazione, di tipo involontario, segue quella dei miloioidei. L’ultima fase, anch’essa involontaria, si conclude a livello esofageo con la contrazione del muscolo costrittore inferiore faringeo.
Nel trattare casi di deglutizione atipica l’attenzione è focalizzata sulle prime due fasi che nella deglutizione adulta o matura sono caratterizzate da precisi e rigorosi schemi motori che vedono coinvolti lingua, mandibola, labbra e guance.
Il raggiungimento di una “deglutizione matura o di tipo adulto” si ha attraverso una serie di tappe di maturazione strettamente legate all’età del soggetto e al grado di sviluppo del sistema neuromuscolare, che possiamo classificare nel seguente modo:
- deglutizione fetale
- deglutizione neonatale
- deglutizione mista (fase di transizione durante la dentatura decidua e mista)
- deglutizione matura o di tipo adulto.
Diversi fattori entrano in gioco nella fase di transizione e possono essere alla base di un ritardo nel processo di tale maturazione:
■ La comparsa della dentatura decidua, che da un lato impedisce alla lingua di protrudere tra le arcate e la costringe contro il palato, dall’altro è responsabile di alcune modifiche del comportamento nutrizionale del bambino.
■ Una cattiva educazione della buccalità e dell’alimentazione, dovuta ad atteggiamento “iperprotettivo alimentare” con assunzione di cibi “facili”, omogeneizzati, morbidi, da non masticare o che richiedono scarsa preparazione, senza parti da scartare.
■ Inizio della masticazione e dislocazione posteriore dello schema deglutitorio garantito dal maggior intervento dei muscoli retrattori ed elevatori della lingua (muscolo stilo-glosso e muscolo palato-glosso) nella propulsione del bolo alimentare.
■ Lo svezzamento che, insieme all’aumento di volume della bocca e della faringe e a un miglior controllo della motilità linguale, permette al bambino l’assunzione di cibi di consistenza sempre maggiore, i quali oltre a favorire un’alimentazione più completa e variata, implicano la comparsa in bocca di pressione positiva oltre ai precedenti fenomeni di aspirazione a pressione negativa.
■ La maturazione neuromuscolare, che porta allo sviluppo del controllo volontario della fase orale, elemento indispensabile per il raggiungimento di una deglutizione di tipo adulto.
■ L’acquisizione di una postura eretta del capo e il conseguente cambiamento delle forze gravitazionali sulla mandibola che, assieme all’eruzione degli elementi dentari, consente la chiusura dell’orifizio orale.
Dopo lo svezzamento interviene una modifica del meccanismo della deglutizione sopra descritto: si ha infatti il passaggio dalla “deglutizione infantile” a quella “adulta”, più facile per chi è stato allattato al seno grazie al corretto schema funzionale precedentemente spiegato, più lento e problematico invece per chi è stato allattato con il biberon data la postura linguale e mandibolare scorretta che determina l’insorgenza di schemi deglutitori atipici e, di conseguenza, di vari quadri di malocclusione dentaria e scheletrica.
Il passaggio dalla deglutizione infantile alla deglutizione adulta, caratterizzato da una percentuale via via decrescente di atti di tipo infantile sul totale delle deglutizioni effettuate, è lungo e progressivo e con numerose varianti individuali.
Di norma tale passaggio avverrebbe verso i diciotto mesi, ma potrebbe avvenire fino ai dieci anni, considerando comunque critico il periodo dai cinque ai sette anni, in funzione della dentizione, del tipo di alimentazione, delle abitudini viziate e della maturazione psico-affettiva del soggetto. E’ possibile che questa fisiologica maturazione del meccanismo di deglutizione non si verifichi, mantenendo quindi anche in età adulta la deglutizione di tipo infantile, chiamata perciò , “atipica” per l’età .
La deglutizione atipica è associata ad anomalie che vanno al di là dell’alterazione del suo schema motorio e richiede quindi un intervento pluridisciplinare.
Sta all’equipe odontoiatra – logopedista scegliere, dopo un’attenta valutazione diagnostica, tra le seguenti modalità d’intervento quella più adeguata in rapporto all’inquadramento e all’individualizzazione di ogni singolo paziente:
A. La terapia miofunzionale precede il trattamento odontoiatrico In questo modo l’esecuzione degli esercizi miofunzionali non sarà disturbata da corpi estranei nella cavità orale, inoltre il ripristino dell’equilibrio neuromuscolare, da parte della mioterapia, renderà possibile un trattamento ortodontico-ortopedico più breve, un minor peso economico e un risultato più stabile nel tempo.
B. Entrambi i trattamenti sono attuati contemporaneamente. Questa procedura è possibile solo se non sono applicati apparecchi ortodonticiortopedici fissi, che impedirebbero sia l’acquisizione della postura di riposo sia la normale funzione dell’apparato bucco-linguale.
C. Il trattamento ortodontico precede la terapia miofunzionale.
L’eziologia della deglutizione atipica è multifattoriale, essendo legata a cause diverse:
-Stile di vita: Allattamento artificiale protratto, Svezzamento ritardato (normalmente, ha inizio al 5° mese e termina al 12°mese), Dieta povera di cibi solidi.
-Abitudini viziate: Succhiamento dito, labbra, guance, lingua o altri corpi estranei
(lenzuolo, vestiti, matite),Succhiamento ciuccio e suo uso prolungato, Rosicchiamento unghie (onicofagia), Bruxismo.
-Patologie ORL: Respirazione orale, Adenoidi ipertrofiche, Tonsille ipertrofiche, Disfunzione tubarica e/o otiti.
-Malattie allergiche: Rinite allergica, Asma bronchiale.
-Fattori Ereditari: Forma del palato e vie aeree, Diatesi allergica, Tono muscolare, Dismorfosi dento- cheletriche ereditarie.
- Anomalie Posturali di Lingua e Mandibola.
- Anomalie Posturali di Capo e Corpo.
-Disfunzioni Neuromotorie: Cerebropatie, Cerebrolesioni.
-Patologie Odontoiatriche: Dismorfosi primarie dell’apparato stomatognatico. Il succhiamento prolungato del pollice risulta essere la forma più comune di abitudine viziata: il dito preme contro il palato mentre la mano poggia sulla mandibola. Dall’insieme delle forze esercitate su questi distretti risulta openbite anteriore con vestibolarizzazione degli incisivi superiori, lingualizzazione degli inferiori, innalzamento della sostanza ossea premaxillare e aumento dell’overjet.
L’esame funzionale viene completato dall’analisi fono-articolatoria, effettuata Mediante il bilancio fonetico su ripetizione. Si ricerca l’eventuale presenza di rinolalia chiusa, di natura meccanica, ossia l’alterazione del timbro dovuta ad ostruzione delle cavità nasali, l’eventuale presenza d’alterazioni fonetiche associate, o a squilibri neuromuscolari, o legate ad un disarmonico sviluppo dell’apparato stomatognatico, responsabile di una variazione dei fisiologici punti d’articolazione fonetica.
Il trattamento di elezione per la deglutizione atipica è rappresentato dalla terapia miofunzionale che consiste in una serie di esercizi aventi lo scopo di eliminare gli schemi motori atipici e fissare nuovi engrammi, ossia nuovi schemi neuromuscolari, inquadrati nell’ambito della fisiologia, che si modificheranno poi da atto deglutitorio consapevole e volontario in abituale e inconscio.
Perché si raggiunga il risultato di una completa rieducazione funzionale, è necessario, da parte nostra, prendere in considerazione alcuni principi fondamentali:
- Il piano di trattamento deve essere eseguito in modo rigoroso: dobbiamo essere sicuri che il paziente abbia appreso bene e assimilato tutti gli esercizi prima di passare a quelli successivi.
- Ogni esercizio ha una precisa finalità : dobbiamo scegliere gli esercizi più opportuni alla disfunzione del paziente.
- È necessario dedicare molto tempo e attenzione alle sedute col paziente per mantenere sempre alto il livello della motivazione: solo così si potrà trasmettere al paziente una carica emotiva sufficiente perché collabori.
Gli esercizi sono illustrati in un primo tempo nello studio, poi fatti eseguire a casa. E’ utile procedere per gradi, passando da esercizi molto semplici ad altri più complicati.
Nella maggior parte dei casi, si sono ottenuti i risultati attesi, rappresentati sia dal corretto ripristino della fisiologica cinetica oro facciale e delle funzioni orali fisiologiche quali deglutizione, respirazione e articolazione, sia dalla scomparsa di quei sintomi conseguenti a deglutizione atipica, come il recupero dell’equilibrio della postura corporea e , come nel primo caso trattato in questa tesi, alla risoluzione di ipoacusia trasmissiva. Il punto di partenza per arrivare a tale traguardo è la motivazione del paziente, ma è molto importante anche una buona collaborazione da parte dello stesso.
